Rechtsanwalt - Versicherungsrecht

Ansprüche gegenüber Versicherern durchsetzen | Anwalt Versicherungsrecht

Das Versicherungsrecht bestimmt, wann ein Versicherer für einen eingetretenen Versicherungsfall die in der Police vereinbarten Leistungen erbringen muss („Versicherungsleistung“). Rechtsstreit über den Versicherungsschutz entsteht häufig dann, wenn die Versicherer ihre Eintrittspflicht ablehnen, Leistungen kürzen oder dem Versicherungsnehmer eine Verletzung seiner vertraglichen Pflichten vorwerfen.

Wir beraten und vertreten Versicherungsnehmer, Geschädigte und Unternehmen bei der Durchsetzung versicherungsrechtlicher Ansprüche. Zu unseren Schwerpunkten gehören die, Gebäude- und Elementarschadenversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, Hausratversicherung, private und betriebliche Haftpflichtversicherung, Regulierung von Verkehrsunfällen (KFZ-Haftpflichtversicherung) sowie die Schadensabwicklung im Wege der Transportversicherung.

Wir beraten und vertreten Mandanten in Hamburg, Bremen, Niedersachsen und Schleswig-Holstein sowie auch bundesweit.

Wann muss ein Versicherer die Versicherungsleistung auszahlen?

Ein Leistungsanspruch setzt grundsätzlich voraus, dass ein versichertes Ereignis eingetreten ist und der Schaden vom vereinbarten Versicherungsschutz erfasst wird.  Die Versicherer dürfen die Deckung für ein tatsächlich versichertes Risiko nicht ohne Weiteres verweigern. Dabei sind insbesondere folgende Fragen zu klären:

• Welche Risiken und Gefahren sind versichert?
• Ist der Versicherungsfall während der Vertragslaufzeit eingetreten?
• Wurde der Schaden rechtzeitig und vollständig gemeldet?
• Greift ein vertraglicher Risikoausschluss?
• Hat der Versicherungsnehmer eine Obliegenheit verletzt?

Der Versicherer muss eine Leistungsablehnung nachvollziehbar begründen. Sollten Sie eine ablehnende Entscheidung Ihres Versicherers erhalten, sollte ein Rechtsanwalt hinzugezogen werden.

Wohngebäudeversicherung

Ein Brand zerstört das Wohnhaus, ein Sturm deckt das Dach ab oder austretendes Leitungswasser verursacht erhebliche Sanierungskosten – trotzdem lehnt die Wohngebäudeversicherung die Regulierung ab oder ersetzt nur einen Teil des Schadens.  Wenn die Wohngebäudeversicherung nicht zahlt, dann sollte bei abgelehnten und gekürzten Leistungen anwaltliche Hilfe beauftragt werden.

Ob die Wohngebäudeversicherung leisten muss, richtet sich danach, ob der am Gebäude eingetretene Schaden versichert ist. Der Umfang des Versicherungsschutzes ist im Versicherungsvertrag definiert. Entscheidend für die Frage, ob für den Schadensvorgang überhaupt Versicherungsschutz besteht, richtet sich nach der Schadensursache und den Klauseln.

Bestimmte Gefahren wie Brand, Blitzschlag, Explosion, Leitungswasser, Sturm und Hagel können als konkrete Schadensursache versichert sein oder aber vom Versicherungsschutz ausgeschlossen oder beschränkt sein.

Weitere Risiken sind die besonderen Naturgefahren – wie beispielsweise Überschwemmung, Rückstau, Erdrutsch oder Schneedruck – die häufig zusätzlich im Sinne einer Elementarschadenversicherung versichert werden müssen.

Daneben werden Tarife mit einer erweiterten Allgefahren- oder „All-Risk“-Deckung angeboten, die jedwede Schadensursache versichern. Somit ist eine Bewertung des Versicherungsprodukts stets im Einzelfall vorzunehmen, um den Versicherungsschutz für ein Schadensereignis zu bestimmen.

Was muss der Versicherungsnehmer darlegen?

Um den Schutz aus einer Wohngebäudeversicherung für einen Sachschaden am Gebäude in Anspruch zu nehmen, muss der der Versicherungsnehmer grundsätzlich nachweisen, dass ein versichertes Schadenereignis eingetreten (Schadensursache) ist und den Gebäudeschaden verursacht (Kausalität) hat.

Gerade bei älteren Dächern, vorhandenen Vorschäden oder unklaren Wassereintrittsstellen entsteht häufig Streit über den Nachweis des versicherten Schadensverlaufs. Versicherer berufen sich dann etwa auf Verschleiß, Baumängel, fehlende Instandhaltung, eine nicht erreichte Sturmstärke und versuchen ihre Verantwortlichkeit auf den Versicherungsnehmer abzuwälzen. Die Versicherer wollen den Verursachungsbeitrag und die Ursächlichkeit des versicherten Ereignisses für das konkrete Schadensbild negieren.

Eine ablehnende Entscheidung des Versicherers sollte nicht ohne Weiteres hingenommen werden. Behalten Sie die Ruhe und kontaktieren Sie einen Rechtsanwalt, bevor Sie selbst in weiteren Kontakt mit dem Versicherer treten.

Wann ist ein Hausbrand versichert?

Die Wohngebäudeversicherung deckt den Schaden eines Hausbrand ab, wenn ein versichertes Feuer das Gebäude beschädigt oder zerstört. Maßgeblich sind der Versicherungsschein und die vereinbarten Versicherungsbedingungen. Typischerweise sind Brände aufgrund von Blitzeinschlägen versichert.

Aufgrund der Bedeutsamkeit des Brandherdes für den Versicherungsschutz, ist es bei einem Brandgeschehen entscheidend, wo die Brandquelle lag.

Feuer, die innerhalb eines bestimmungsgemäß zur Feuerentfachung und -erhaltung bestimmten Quelle entstehen, verursachen keine versicherten Brandschäden. Das führt dazu, dass Hitze-, Qualm- oder Rußschäden, die unmittelbar im Umfeld eines Kamins entstehen, keine versicherten Schäden sind. Das Feuer hat den bestimmungsgemäßen Herd (Kamin) nicht verlassen.

Anders verhält es sich nach der vorgenannten Definition dann, wenn das Feuer aus dem Kamin übergreift und den Herd somit im Sinne der Vorschrift verlassen hat.

Der Versicherungsschutz umfasst typischerweise das Wohnhaus selbst und dessen fest verbundene wesentliche Bestandteile. Bei Bränden geschützte Gebäudebestandsteile sind etwa das Dach, Fenster, Türen, Heizungsanlagen, Rohre und fest verlegte Leitungen.

Die Beschädigung von beweglichen Gegenständen fällt dagegen grundsätzlich in den Schutzbereich der Hausratversicherung, so dass hieraus die Leistung für beschädigte Wert- und Einrichtungsgegenstände zu beanspruchen ist.

Die Wohngebäudeversicherung kann insbesondere folgende Kosten übernehmen:

• Reparatur beschädigter Gebäudeteile,
• Abbruch- und Aufräumkosten,
• Kosten für notwendige Sicherungsmaßnahmen,
• Mehrkosten aufgrund behördlicher Auflagen,
• Mietausfall oder den ortsüblichen Mietwert sowie
• den Wiederaufbau des zerstörten Gebäudes.

Welche Kosten tatsächlich versichert sind, hängt vom vereinbarten Tarif ab. Verweigert der Versicherer seine Einstandsverpflichtung komplett oder bestreitet die Versicherung einzelner Schadenspositionen, sollte ein Rechtsanwalt mit der versicherungsrechtlichen Vertretung beauftragt werden.

Warum lehnt die Gebäudeversicherung Brandschäden ab?

Versicherer berufen sich häufig auf einen fehlenden Brand im Sinne der Versicherungsbedingungen. Sie wenden beispielsweise ein, es liege nur ein Seng-, Schmor- oder Überhitzungsschaden vor. Weitere Streitpunkte sind:

• eine angebliche Brandstiftung,
• grobe Fahrlässigkeit,
• verletzte Sicherheitsvorschriften,
• eine verspätete Schadenmeldung,
• unrichtige Angaben zum Schadenshergang oder
• Zweifel an der Höhe der Wiederherstellungskosten.

Lehnt die Wohngebäudeversicherung den Hausbrand ab, sollte die Entscheidung anhand des Versicherungsvertrags, der Brandermittlungsakte und der vorhandenen Gutachten durch einen Rechtsanwalt geprüft werden. Wir unterstützen Sie gerne bei der rechtssicheren Umsetzung des Deckungsschutzes.

Wann ist ein Wasserschaden versichert?

Ein Wasserschaden kann viele Ursachen haben. Ein Rohr bricht. Eine Waschmaschine läuft aus. Starkregen flutet den Keller. Oder Regen dringt durch ein beschädigtes Dach ein. Ob die Wohngebäudeversicherung zahlt, hängt von der Ursache und dem vereinbarten Versicherungsschutz ab.

Die Wohngebäudeversicherung deckt regelmäßig Schäden durch Leitungswasser. Das Wasser muss bestimmungswidrig aus einer versicherten Leitung oder einer damit verbundenen Einrichtung austreten.

Dazu zählen je nach Vertrag insbesondere:

• Zu- und Ableitungsrohre,
• Heizungs- und Klimaanlagen,
• angeschlossene Schläuche,
• Wasch- und Spülmaschinen,
• Wasserbetten und Aquarien.

Der Versicherungsschutz kann den Rohrbruch und den daraus entstehenden Nässeschaden umfassen. Beschädigt austretendes Wasser die Wände, Decken oder Fußböden, ersetzt der Versicherer regelmäßig auch die notwendigen Trocknungs- und Wiederherstellungskosten. Auch sind Frostschäden an den Rohren selbst regelmäßig versichert, so dass die Sanierungskosten für witterungsbedingt aufgeplatzter Rohre von den Versicherern zu übernehmen sind.

Häufig entsteht bei Leitungswasserschäden über den Versicherungsschutz Streit, wenn der Versicherer einen privaten Sachverständigen mit der Leckageortung beauftragt hat und der Versicherungsnehmer ein negatives Gutachten erhält. Ergeht ein solches Gutachten, dann kann ein rechtsanwaltliches Vorgehen zur Sicherung der Versicherungsleistung angezeigt sein.

Nicht jeder Wasseraustritt ist jedoch versichertes Leitungswasser. Dringt Wasser durch undichte Fugen, eine undichte Außenwand oder ein mangelhaft abgedichtetes Dach ein, fehlt häufig der erforderliche Austritt aus einer versicherten Leitung.

Wann lehnt die Versicherung einen Schaden aufgrund von eindringendem Regenwasser unberechtigt ab?

Häufig ergehen Ablehnungsentscheidungen darauf gestützt, dass das Wasser nicht aus den versicherten der Leitungswasserversorgung dienenden Rohren austrat. Richtig ist, dass Regenwasser regelmäßig als Elementargefahr zu behandeln ist und im Wege der Elementarschadenversicherung zusätzlich zu versichern sind.

Komplex sind die Fälle, bei denen sich das Regenwasser aufstaut und die Abflussleistung der Leitungen beeinträchtigt. Solche Rückstauschäden aufgrund von blockierten Drainage- oder Regenfallrohren sind keine Leitungswasserschäden, da der Rückstau nicht durch Leitungs- sondern durch Regenwasser verursacht wurde. Im Einzelfall kann aufgrund der Regelungen in den Versicherungsbedingungen aber auch Versicherungsschutz für Rückstauschäden aufgrund von Niederschlagsereignissen bestehen, so dass die Versicherungsbedingungen stets zu prüfen sind.

Regenwasserschäden aufgrund von Starkregen sind im Sinne der Elementarschadenversicherung – als Zusatzversicherung zur Wohngebäudeversicherung – versichert. Das gilt für Überschwemmungen und Überflutungen aufgrund von Starkregen. Dringt Oberflächenwasser auf dem Versicherungsgrundstück direkt in das Gebäude oder mittelbar über das Erdreich in die Bausubstanz ein, so ist ein Überschwemmungsschaden anzunehmen.

Allerdings müssen Hauseigentümer berücksichtigen, dass es zu einer vorherigen Ansammlung von Wassermengen auf dem Grundstück kommen muss. Tritt das Regenwasser unmittelbar in das Gebäude ein, zum Beispiel durch ein geöffnetes Kellerfenster oder undichte Türabdichtungen, so fehlt es an der versicherungsrelevanten Wasseransammlung auf der Grundstücksoberfläche.

Im Einzelfall können die durch das eintretende Regenwasser beschädigten Sachen aber im Wege einer bestehenden Hausratversicherung geschützt sein. Wir können Sie als Rechtsanwalt mit der Geltendmachung von Versicherungsansprüchen unterstützen und Sie im unter Umständen vor einer endgültig ablehnenden Entscheidung bewahren.

Wann sind Schäden aufgrund von Hagel und Sturm versichert?

Beschädigungen des Gebäudes aufgrund von Sturm und Hagel sind im Sinne der klassischen Wohngebäudeversicherungen als Naturrisiko versichert.

Als Sturm gilt regelmäßig eine wetterbedingte Luftbewegung ab Windstärke 8 (Beaufortskala). Das entspricht einer Windgeschwindigkeit von mindestens 62 Kilometern pro Stunde.

Der Sturm muss unmittelbar auf das Gebäude oder eine versicherte Sache einwirken. Versicherungsschutz besteht beispielsweise, wenn der Sturm

• Dachziegel abdeckt,
• einen Schornstein beschädigt,
• Gebäudeteile abreißt,
• einen Baum auf das Haus stürzen lässt oder
• Gegenstände gegen das Gebäude schleudert.

Der Versicherungsnehmer muss grundsätzlich einen versicherten Sturm nachweisen. Dabei können Wetterdaten, Schäden an benachbarten Gebäuden und das konkrete Schadensbild helfen. Die Windstärke muss nicht unmittelbar am versicherten Grundstück gemessen worden sein. Fehlen verlässliche Messwerte, können typische Sturmschäden in der Umgebung oder ein besonders sturmtypisches Schadensbild den Nachweis unterstützen.

Daneben muss der Versicherungsnehmer die Ursächlichkeit des Sturms für die eingetretenen Schäden nachweisen. Der Nachweis, dass konkrete Schäden auf ein Sturmereignis zurückzuführen sind, ist dann nicht rechtssicher zu führen, wenn die Schäden erst längere Zeit nach dem Sturmereignis bemerkt und dokumentiert werden. Die Versicherer können sich dann auf die Mitursächlichkeit anderer Ursachen, wie den schlechten Zustand der Dacheindeckung, berufen (OLG Saarbrücken, Urteil v. 03.07.2020 – Az. 5 U 89/19).

Deshalb ist nach einem Sturmereignis stets anzuraten, das eigene Gebäude auf eingetretene Schäden zu überprüfen und diese zu dokumentieren. Gegebenenfalls sollte ein Gutachter für die Bestätigung der Sturmursächlichkeit hinzugezogen werden.

Typische Ablehnungsgründe sind:

• Die Windstärke soll unterhalb von Windstärke 8 gelegen haben.
• Der Versicherer bestreitet die Schadenursache.
• Das Schadensbild soll auf Verschleiß oder Baumängeln beruhen.
• Regen drang durch eine bereits vorhandene Öffnung ein.
• Der Versicherungsnehmer meldete den Schaden verspätet.
• Die verlangten Reparaturkosten sollen zu hoch sein.
• Beschädigte Grundstücksbestandteile waren nicht mitversichert.

Lehnt die Versicherung einen Sturm- oder Hagelschaden ab, sollte ein Rechtsanwalt die Versicherungsbedingungen, Wetterdaten und Gutachten prüfen. Gerade bei älteren Dächern entscheidet häufig die technische und rechtliche Bewertung der Schadenursache darüber, ob der Versicherer leisten muss.

Erhalte ich den Zeitwert oder den Neuwert des Gebäudes ersetzt?

Ob die Wohngebäudeversicherung den Zeitwert oder den Neuwert ersetzt, hängt vom Vertrag und vom weiteren Vorgehen nach dem Schaden ab. Viele Gebäude sind zum gleitenden Neuwert versichert. Trotzdem zahlt der Versicherer den Neuwert häufig nicht oder nicht vollständig aus.

Der Zeitwert ist grundsätzlich immer zu ersetzen, wenn der Nachweis einer versicherten Beschädigung des Wohngebäudes eintrat. Der Zeitwert entspricht dem Neuwert des Gebäudes abzüglich der Wertminderung durch Alter, Abnutzung und Zustand.

Der Neuwert umfasst die erforderlichen Kosten, um das Gebäude in gleicher Art und Güte in einem neuwertigen Zustand wiederherzustellen. Bei einer gleitenden Neuwertversicherung werden Veränderungen der Baupreise nach den vertraglichen Regeln berücksichtigt. Der Versicherte soll den Gebäudeschaden durch eine Neuerrichtung beseitigen können.

Die Differenz zwischen Zeitwert und Neuwert heißt Neuwertspitze. Der Versicherer zahlt sie regelmäßig erst, wenn die Wiederherstellung des Gebäudes gesichert ist. Dies ist in den Wiederherstellungsklauseln der Wohngebäude- und Elementarversicherungsverträge normiert.

Insofern kommt es für die Frage, ob Sie nur den Zeitwert oder den vollständigen Neuwert erhalten können, auf die Einhaltung der Voraussetzungen der Neuwertspitze an. Der Versicherungsnehmer muss innerhalb der vertraglichen Frist nachweisen, dass er die Entschädigung für die Reparatur oder den Wiederaufbau verwenden wird („Wiederherstellung des Gebäudes gesichert“). Für die Sicherstellung der Wiederherstellung können insbesondere erforderlich sein:

• eine konkrete Bauplanung,
• eine Baugenehmigung,
• verbindliche Handwerker- oder Bauverträge,
• eine gesicherte Finanzierung sowie
• der tatsächliche Beginn der Arbeiten.

Häufig bestreiten die Versicherer, dass die Beauftragung von Werkunternehmern zur gesicherten Wiederherstellung beiträgt. Die Wiederherstellung wird durch die Beauftragung eines Werkunternehmers erst dann gesichert sein können, wenn der Umfang der zu erbringenden Bau- und Sanierungsleistungen umfassend beschrieben wurde und die Vergütung bereits vereinbart ist (OLG Zweibrücken, Beschluss v. 16.07.2018 – 1 U 174/16). Die Versicherungsnehmer sollen nicht ohne Weiteres den geschlossenen Bauvertrag auflösen können und trotzdem die Neuwertsumme erhalten. Unter Berücksichtigung dessen ist die Verbindlichkeit der Vertragsdurchführung erforderlich und es können Generalunternehmer mit der Wiederherstellung des Gebäudes beauftragt werden.

Allgemein gilt, dass sich die Versicherungsnehmer nicht durch die Versicherungsleistung Fall bereichern sollen. Somit entfällt der Anspruch auf den Neuwertanteil bei der Durchführung von Luxussanierungen gänzlich (BGH, Urteil v. 20.04.2016 – Az. IV ZR 415/14). Sinn und Zweck dieser strengen Anwendung des Bereicherungsverbots ist es, dass der Versicherungsnehmer nicht absichtlich sein Gebäude zerstören können soll, um so ein neues zu errichten und in jedem Fall den Neuwert des vormaligen Gebäudes zu erhalten. Der Anspruch auf den Neuwert scheidet dann aufgrund einer nicht erfolgen Wiederherstellung des Altgebäudes aus.

Das neue Gebäude muss aber nicht in jedem Detail dem zerstörten Gebäude entsprechen. Abweichungen können zulässig sein, wenn das Ersatzgebäude weiterhin demselben Zweck dient und keine werthaltige Aufwertung erhält.

Welche Frist gilt für den Wiederaufbau?

Viele Versicherungsbedingungen sehen für die Wiederherstellung des Gebäudes eine Frist von drei Jahren nach Eintritt des Versicherungsfalls vor. Innerhalb dieser Frist muss der Versicherungsnehmer die Wiederherstellung sicherstellen. Der konkrete Vertrag kann jedoch abweichende Vorgaben enthalten.

Versicherte sollten die Planung deshalb frühzeitig beginnen. Die Auszahlung von für die Auftragnehmer erforderliche Abschlagszahlungen wird häufig durch den Versicherer verzögert. Verzögerungen durch Gutachten, Finanzierungsfragen oder Streit mit dem Versicherer hemmen die vertragliche Frist nicht ohne Weiteres. Auch gilt es zu berücksichtigen, dass die Staatsanwaltschaften regelmäßig aufgrund eines allgemeinen Anfangsverdacht auf Brandstiftung ermitteln, was ebenfalls zeitintensiv sein kann.

Wann entsteht Streit über die Entschädigung?

Versicherer bestreiten häufig

• die Höhe der notwendigen Reparaturkosten,
• den Zustand des Gebäudes vor dem Schaden,
• die Berechnung des Zeitwerts,
• die Sicherstellung der Wiederherstellung,
• die Gleichartigkeit des Ersatzgebäudes oder
• die Einhaltung der Wiederherstellungsfrist.

Zahlt die Wohngebäudeversicherung nur den Zeitwert oder verweigert sie die Neuwertspitze, sollte ein Rechtsanwalt die Versicherungsleistung und insbesondre die Einhaltung der Wiederherstellungsklausel geltend machen.

Berufsunfähigkeitsversicherung

Die private Berufsunfähigkeitsversicherung (respektive Dienstunfähigkeitsversicherung) soll den Verlust des Einkommens absichern, wenn der Versicherungsnehmer berufsunfähig wird. Dem Versicherten steht ein Anspruch auf die Auszahlung der Berufsunfähigkeitsrente zu, wenn er berufsunfähig wird.  

Die Versicherer definieren in ihren Klauseln, ab wann jemand im Sinne des Versicherungsvertrags als berufsunfähig gilt.

Wann ist man berufsunfähig?

Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Nach § 172 VVG ist für die Beurteilung grundsätzlich der Beruf maßgeblich, wie er vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung tatsächlich ausgestaltet war.

Viele Berufsunfähigkeitsversicherungen leisten, wenn die versicherte Person ihrem zuletzt ausgeübten Beruf voraussichtlich für mindestens sechs Monate zu wenigstens 50 Prozent nicht mehr ausüben kann. Maßgeblich bleiben die Regelungen des konkreten Versicherungsvertrags.

Eine Besonderheit der Berufsunfähigkeitsversicherung ist ihre Ausgestaltung als Summenversicherung. Bei Eintritt des Versicherungsfalls ist die vereinbarte Versicherungssumme zu erbringen, ungeachtet dessen welche Nachteile dem Versicherten durch den Versicherungsfall tatsächlich entstanden sind (BGH, Urteil vom 26.09.1979 – IV ZR 94/78).  Allein der Eintritt der Berufsunfähigkeit führt dazu, dass die Versicherungsleistung in voller Höhe auszuzahlen ist – es kommt nicht mehr auf eine Einstufung nach dem Grad der konkreten Beeinträchtigungen an.

Wie kann die Berufsunfähigkeitsrente beansprucht werden?

Um eine Berufsunfähigkeitsrente zu beanspruchen, muss der Leistungsantrag ausgefüllt werden. Bereits in diesem entscheidenden Stadium begleiten wir Sie bei der Antragsstellung. Für die Leistungsprüfung entscheidend ist eine substantiierte Beschreibung des zuletzt vorgenommenen Tätigkeitsbildes. Maßgebend ist die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung und nicht deren Bezeichnung (BGH, Urteil vom 16.03.1994 – Az. IV ZR 110/92). Daher reicht die einfache Beschreibung des Berufsbildes („Tischler“; „Zahnarzt“; „Bankkaufmann“) genügt den strengen Darlegungsanforderungen nicht.

Schon bei der Stellung des Leistungsantrags sollte das Berufsbild durch eine nachvollziehbare tabellarische Darstellung der konkret vorgenommenen Handlungen dargelegt werden. Die Anforderungen an die Darlegung dürfen aber nicht überdehnt werden, da die notwendige Darstellung des Berufsbildes im Zweifel nur dem Zweck dient, einem medizinischen Sachverständigen die notwendigen Anknüpfungstatsachen für seine Beurteilung zu verschaffen (OLG Dresden, Urteil vom 09.10.2018 – Az. 4 U 448/18).

Neben der Darstellung des Berufs, sind für die Frage der Berufsunfähigkeit, die vom Versicherungsnehmer erlebten Einschränkungen anzuzeigen. Im Leistungsantrag sind diese Umstände darzulegen. Erging bereits ein ablehnender Bescheid der Versicherung, so gilt es im Wege der Prozessführung dem Gericht eine Prüfung der Unrechtmäßigkeit der Ablehnung zu ermöglichen.

Für die Prüfung werden regelmäßig als Nachweise benötigt:

• Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen,
• vollständige Angaben zum beruflichen Tätigkeitsbild,
• Einkommens- und Tätigkeitsnachweise sowie
• ärztliche Befund- und Behandlungsberichte,
• Krankenhaus- und Rehabilitationsunterlagen,
• Angaben zu Arbeitsunfähigkeitszeiten,
• gegebenenfalls Gutachten und sozialmedizinische Unterlagen.

Nach den gängigen Klauseln müssen die dargelegten Berufsunfähigkeitssymptome prognostisch dauerhaft sein und für einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten die Tätigkeitsausübung weiter vermindern.

Welche Gründe führen zur Ablehnung der Berufsunfähigkeitsrente?

Versicherer prüfen Leistungsanträge in der Berufsunfähigkeitsversicherung sehr genau. Sie lehnen die Berufsunfähigkeitsrente häufig aus medizinischen, beruflichen oder vertraglichen Gründen ab.

Der erforderliche Grad der Berufsunfähigkeit ist nicht erreicht

Viele Verträge verlangen eine Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent. Der Versicherer behauptet dann, die versicherte Person könne ihren bisherigen Beruf noch in größerem Umfang ausüben.

Entscheidend ist nicht allein die Arbeitszeit. Es kommt darauf an, welche Tätigkeiten den Beruf geprägt haben und welche davon krankheitsbedingt entfallen. Versicherer bestreiten häufig auch die erforderliche Dauer der Berufsunfähigkeit. Viele Bedingungen verlangen, dass der Zustand voraussichtlich mindestens sechs Monate besteht oder bereits sechs Monate angedauert hat.

Die medizinischen Nachweise reichen nicht aus

Der Versicherer kann die vorgelegten Arztberichte und Befunde für unvollständig halten. Häufig fordert er weitere Untersuchungen oder ein Gutachten an. Besonders oft entstehen Streitigkeiten bei psychischen Erkrankungen, chronischen Schmerzen und Beschwerden ohne eindeutigen organischen Befund. Die Versicherungsnehmer sollten sich umfassend mediznisch Begutachten lassen und vorhandene Atteste, Diagnosen und Krankenhausbefunde sorgfältig aufbewahren und mit dem Leitungsantrag einreichen.

Die Tätigkeitsbeschreibung ist ungenau oder andere Tätigkeit zumutbar

Der Versicherer prüft die Berufsunfähigkeit anhand des zuletzt ausgeübten Berufs in seiner konkreten Ausgestaltung. Eine pauschale Berufsbezeichnung reicht dafür meist nicht aus. Fehlen genaue Angaben zu Arbeitsabläufen, körperlichen Belastungen und prägenden Einzeltätigkeiten, kann der Versicherer den Leistungsantrag ablehnen.

Die Verträge der Berufsunfähigkeitsversicherungen enthalten regelmäßig eine Verweisungsklausel, die es dem Versicherungsnehmer aufgeben nach Möglichkeit eine andere Tätigkeit („Verweisungstätigkeit“) wahrzunehmen. Das gilt aber nicht uneingeschränkt. Die Verweisungstätigkeit muss in finanzieller Hinsicht und vom gesellschaftlichen Ansehen der Tätigkeit dem Ursprungsberuf gleichstehen; der Versicherungsnehmer muss sich im übertragenen Sinne nicht nach unten verweisen lassen (BGH, Urteil v. 07.12.2016 – Az. IV ZR 434/15).

Gesundheitsfragen wurden falsch beantwortet

Der Versicherer kann sich auf eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berufen. Er behauptet dann, die versicherte Person habe bei Vertragsabschluss Erkrankungen, Behandlungen oder Beschwerden verschwiegen. Je nach Verschulden und Bedeutung der Angaben kommen Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung oder Anfechtung in Betracht. Nicht jede unvollständige Angabe berechtigt den Versicherer zur Leistungsverweigerung.

Ein Ausschluss greift ein

Der Vertrag kann bestimmte Erkrankungen, Körperbereiche oder Risiken vom Versicherungsschutz ausschließen. Der Versicherer muss darlegen, dass der konkrete Fall unter den vereinbarten Ausschluss fällt.

Mitwirkungspflichten wurden verletzt

Versicherungsnehmer müssen an der Prüfung des Leistungsfalls mitwirken. Dazu gehören insbesondere vollständige Angaben, medizinische Unterlagen und erforderliche Untersuchungen.

Eine fehlende Mitwirkung führt jedoch nicht automatisch zum endgültigen Verlust der Berufsunfähigkeitsrente. Der Versicherer muss die gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen einer Leistungskürzung erfüllen.

Lehnt die Berufsunfähigkeitsversicherung die Rente ab, sollte ein Rechtsanwalt die Begründung, die medizinischen Unterlagen und die Versicherungsbedingungen prüfen. Häufig entscheiden eine genaue Tätigkeitsbeschreibung und die richtige medizinische Bewertung darüber, ob sich der Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente durchsetzen lässt. Es gilt die Ruhe zu bewahren und keine voreiligen Äußerungen gegenüber dem Versicherer zu tätigen, lassen Sie sich versicherungsrechtlich unbedingt von einem Rechtsanwalt beraten.